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Il diabete e il reward pathway - Diabetescore
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Da recenti studi è emerso che se si mantiene un livello sufficiente di dopamina, grazie a reward correttamente raggiunti, lo squilibrio insulinico o non si avrebbe o avverrebbe in modo più controllato. E' stato osservato infatti che:

  • l’insulina è prodotta anche da neuroni (staminali) del sistema nervoso centrale
  • per l’origine embriologica comune a quella del sistema nervoso centrale (neuroectoderma), le beta cellule presentano una particolare caratteristica: sono dotate di dopa-decarbossilasi, un enzima in grado di convertire L-dopa in dopamina. Questo farebbe capire come le insulae pancreatiche siano comprese in un sistema neuroendocrino detto APUD coinvolto in un vero e proprio sistema dopaminergico a regolazione encefalica.

L’insulina agisce sul sistema nervoso centrale, soprattutto a livello del reward pathway, il sistema cerebrale della ricompensa che collega risposte emotive alle funzioni che regolano i sistemi ormonali superiori; tale sistema vede come percorsi neurali circuiti di dopamina, neurotrasmettitore a sede soprattutto mesencefalica.
 Il centro di questi percorsi neurali è la VTA, area tegmentale ventrale mesencefalica, connessa con la corteccia (prefrontale e limbica), i gangli della base (amigdala e nucleus accumbens) ed altri sistemi (bulbari, midollari, antinocicettivi).

La dopamina viene rilasciata in seguito a stimoli a varia partenza (i neuroni hanno attività fasica anziché tonica ovvero continua).
Il circuito della ricompensa è un centro regolatore di meccanismi istintivi, comportamenti automatici o inconsci, reazioni vegetative e risposte emotive. Esso è inoltre la sede bersaglio di una serie di stimoli molecolari di varia origine che potremmo comprendere in unica parola con il termine “drugs”:
1. molecole endogene prodotte nel SNC, neurotrasmettitori, ormoni, e loro analoghi esogeni, siano essi droghe o farmaci
2. molecole endogene periferiche e rispettivi analoghi chimicamente ottenuti
3. ogni molecola naturale o artificiale in grado di variare gli equilibri neurotrasmettitoriali risultanti a livello della VTA.
Il reward-ricompensa viene attivato (a livello dei percorsi mediali) in seguito ad una serie di stimoli e si autoalimenta: esso tende cioè a stabilire e mantenere la fonte di input che ha portato all’aumento di dopamina (input associato a dopamina secondo un condizionamento di tipo pavloviano, quindi ricercato in quanto foriero di benessere).

La novità nella ricerca che riguarda i meccanismi di reward-ricompensa sta nel fatto che si è visto come l’insulina sia in grado di avere effetti su questo circuito: dati sperimentali evidenziano che l’insulina aumenta le molecole precursori (mRNA)  della dopamina.
L’azione dell’insulina quindi non è altro che quella di stimolare il nucleus accumbens, sede dell’elaborazione dei meccanismi di piacere (di  conseguenza aumenta la percorrenza dei circuiti di reward-ricompensa). Si è visto poi che nel soggetto diabetico in seguito all’insulino-resistenza (un minor effetto dell’insulina) questo meccanismo è alterato, essendoci minore risposta cellulare ed intracellulare all’ormone (in modo analogo a quanto avviene a livello periferico): questo significa che il diabetico avrebbe bisogno di sempre crescenti quantità di insulina per uno stesso effetto di gratificazione.
Sempre a tal proposito è stato dimostrato che le beta-cellule esprimono i recettori D2 per la dopamina, e la trasduzione di questo segnale dopaminergico determina un’inibizione sulla secrezione di insulina: più dopamina c’è meno insulina viene secreta, più viene stimolato il sistema del reward meno insulina sarà in circolo.

Questo significa che:
• nel paziente diabetico un’ipotetica iniziale ipo-dopaminemia provoca uno status iper-insulinemico che porta ad un’assuefazione alla proteina tale da giungere ai quadri di insulino-resistenza tipici degli stati avanzati di patologia diabetica;
• in ogni condizione di ipo-dopaminemia si arriva alla conseguenza di un’iper-insulinemia, rischiosa poiché causa di insulino-resistenza;

Se invece fosse mantenuto un livello sufficiente di dopamina, grazie a reward correttamente raggiunti, lo squilibrio insulinico o non si avrebbe o avverrebbe in modo più controllato.
 
NOVITÀ TERAPEUTICHE
Il fatto che l’insulina agisca a livello cerebrale ci rivela come la mente diventi elemento cardine nella patogenesi e nella terapia della patologia diabetica, soprattutto quando associata a obesità. È infatti accertato che ogni presidio terapeutico che agisca sui sistemi molecolari insulinici agisce parallelamente anche sui suddetti meccanismi propri del sistema nervoso centrale.
È quindi fondamentale una terapia farmacologica: come già detto il paziente diabetico assume spesso in combinazione vari tipi di insulina, metformina, inibitori dell’alfa-glicosidasi, glitazoni.
Oltre a questa è possibile rivalutare il significato della dieta e dell’attività fisica, non più da leggere come sistema costrittivo funzionale ad una terapia, ma da interpretare come due metodi di gratificazione che portano ad un miglioramento non solo funzionale ma anche globale dell’individuo.
Le vere novità stanno però nell’utilizzo della psicoterapia o altre simili come l’ipnositerapia. In particolare (in uno studio dell’Università di Bologna - Moscatiello S., Di Luzio R, Bugianesi E, Suppini A, Hickman IJ, Di Domizio S, Dalle Grave R, Marchesini G (2011) Cognitive-behavioral treatment of nonalcoholic Fatty liver disease: a propensity score-adjusted observational study. Obesity (Silver Spring).  Apr;19(4):763-70. Epub 2010 Oct 21) si è visto come la terapia cognitivo-comportamentale in pazienti affetti da un’epatopatia tipica della sindrome metabolica abbia determinato maggiori effetti della dieta e della perdita di peso con normalizzazione degli enzimi epatici, così come dell’insulino-resistenza e dei parametri della patologia dismetabolica. Si è quindi concluso che i soggetti sottoposti a psicoterapia avevano un miglioramento generale dei loro parametri con effetti benefici mantenuti a follow-up di due anni.
Inoltre negli Stati Uniti d’America è stato più volte verificato che pazienti diabetici vedevano una riduzione nella somministrazione delle unità giornaliere di insulina grazie a sedute di ipnosi finalizzata sia ad una rivalutazione del loro modo di vedere il cibo sia ad un benessere mentale più globale: ci sono stati casi di diabete giovanile guariti proprio grazie all’ipnosi.
È poi possibile pensare a terapie integrate, associando tutti questi presidi terapeutici (farmacologici, psicologici, alternativi) in modo tale da ottenere maggiori risultati. La stevia, una pianta storicamente ad azione antidiabetica, potrebbe essere usata come terapia alternativa, sempre associando il suo utilizzo come dolcificante alle tradizionali terapie (Dragoni D (2011) Stevia & reward pathway; Neuroscienze.net).
Inoltre si potrebbero ipotizzare vere e proprie terapie del reward-ricompensa, soprattutto nei pazienti in cui il peso e la dieta rimangono un problema nella patogenesi del diabete: si potrebbero associare in modo automatico rinunce di cibi “banditi” dalla dieta ad autogratificazioni come svaghi più funzionali (una camminata, una passeggiata in bicicletta, attività fisica consigliata in centri specializzati, nuoto in piscina) o semplicemente con attività gradevoli vissute come gratificazioni alternative, utili a ridurre comunque l’interesse verso cibi dannosi  (cinema, teatro, conferenze, punti di ritrovo, giochi di società, animali da accudire, centri benessere).
 
PROSPETTIVE CONCLUSIVE
Nella patologia diabetica, come in molte altre alterazioni metaboliche, è sempre più importante correlare il quadro fisiopatologico specificamente inteso con logiche più globali che tengano conto di visioni in grado di comprendere sia le ricerche (neuro) scientifiche più innovative, sia ottiche mirate al miglioramento concreto della salute. Questo è fondamentale non solo al fine di conoscere in modo più completo i quadri dismetabolici, ma soprattutto per integrare i vari tipi di farmaci e di terapie.
Infatti la relazione presente tra le funzioni del reward pathway mesencefalico e le patologie metaboliche tipiche del mondo occidentale permette di migliorare gli schemi terapeutici classici (terapia insulinica, antiobesità) sia con nuove molecole (al momento sperimentali) sia con altre forme terapeutiche in grado di agire positivamente anche sulla mente (psicoterapia, ipnoterapia, terapie alternative), adattandole alle esigenze di ogni singolo paziente.
 
LIBRI
- Kasper (2005) Harrison’s Principi di Medicina Interna, McGrawHill
- Katzung (2004) Farmacologia generale e clinica, VI edizione italiana condotta sulla IX edizione americana curata dal Prof Paolo Preziosi, PICCIN
- Bartoccioni (2011) Terapia 2011, La Treggia Edizioni
- Hilgard’s Introduzione alla psicologia (1999) Piccin
- Riccardo Arone di Bertolino (2003) L’ipnosi per un medico, La Martina


Pubblicato: 9 gennaio 2012

Fonti:

http://www.laquila99.tv/2012/01/09/insulina-e-reward-pathway/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966900