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La psicologia del diabete nella storia
Il processo di accettazione
L'assistenza psicologica nella fase della
    a) accettazione
    b) depressione 

Il diabete mellito è una patologia complessa, le cui conseguenze possono toccare ed influenzare numerose sfere della vita del soggetto malato, sia nell’uomo che nella donna: un aspetto spesso sottovalutato nella lotta e nella gestione quotidiana del diabete mellito è quello psicologico in quanto secondo la psicologa dr.ssa  Annalisa De Filippo, “nelle malattie croniche, in cui bisogna curarsi da sé, si assume una immagine della patologia negativa” che va ad incidere sulla sua gestione e sul benessere della persona.

La psicologia del diabete nella storia
Nella storia già erano stati già notati comportamenti strani in pazienti diabetici:  il dr. Thomas Willis, lo scopritore del diabete mellito nel 1674, scrive di "vari tormenti dello spirito e uno stato di irrequietudine poco prima che si producessero le abbondanti emissioni di urina" e che "le afflizioni, la malinconia protratta, la depressione favoriscono questa diatesi malsana".

Sul finire dell'Ottocento, si infittiscono osservazioni consimili: il dr. Arnaldo Cantani, ad esempio, trova in 490 su 1100 diabetici "emozioni morali, dispiaceri, patemi d'animo, paure", quali precedenti delle classiche manifestazioni del diabete. Su questi studi si è creato il mito di una personalità diabetica, oggi tramontato.
Altri studiosi già dai primi anni del secolo diciannovesimo hanno cercato di capire la connessione del soma (corpo) con il fenomeno nervoso e psichico dimostrandolo per mezzo di parametri sperimentali riproducibili: tra i vari studi  il dr. Walter B. Cannon nel 1914 descrive la "reazione di emergenza", cioè la liberazione di adrenalina (e noradrenalina) per parte della midollare surrenale, con tutte le conseguenze derivanti dalla stimolazione del sistema nervoso simpatico, in occasione di sforzo fisico-psichico o durante uno stato emotivo di paura e ira ('fight or flight ");  il dr. Ferdinand Hoff  svilupperà il concetto di "regolazione nervosa vegetativa" (poi spiegato fisiologicamente dallo stesso dr. Cannon), come processo di difesa scatenato da cause molto diverse, tra cui l'emozione patologica (In quest’ambito si collocano i ripetuti rilievi di glicosuria in studenti prima degli esami o in situazioni consimili).  

Oggi si ammette che, effettivamente, eventi emotivi legati alla perdita affettiva, possano anticipare, al pari di altri fattori ambientali, l'inizio di un diabete insulino-dipendente (tipo 1) in soggetti con predisposizione immunitaria (modulazione psicologica del sistema immunitario) e genetica.
Con l’insorgenza del diabete  il comportamento del diabetico viene analizzato in diversi momenti dall’insorgemnza all’accettazione , discriminado quattro o cinque fasi.
Storicamente una vecchia tesi supponeva un processo che passava da una fase di accettazione (tuttavia solo fittizia)  ad un’altra di lutto (intesa come perdita della salute) non in modo0 diretto ma attraverso le fasi di negazione, rivolta, patteggiamento, depressione (vedi E. Kubler-Ross - 1969).
Attualmente, il collegamento fra eventi psico-emotivi e regolazione glicemica, all'inizio e nel decorso del diabete, è interpretato nell'ambito della "Sindrome Generale di Adattamento" (GAS), di Hans Selye (1904-1984), fondatore dell'Istituto di Medicina Sperimentale a Montreal.
In particolare Selye dimostrò, con classici esperimenti dal 1935 al 1955, che qualunque aggressione (traumi fisici o psichici, infezioni, emorragie, carichi ormonali come da insulina o adrenalina, ecc.) provoca nell'organismo (sano o malato) un insieme aspecifico di reazioni difensive che comprende, in successione, una fase di allarme, una fase di resistenza, una fase di esaurimento.   Nella sindrome generale di adattamento svolge parte dominante la corteccia surrenale glicoattiva (produttrice del cortisolo), attivata dall'ormone corticotropo pre-ipofisario ACTH, a sua volta stimolato dal rispettivo fattore di rilascio (RF) diencefalico. E' pure mobilitata dall'aggressione la secrezione di ormone somatotropo pre-ipofisario (GH, già STH), a sua volta stimolato dal corrispondente RF di encefalico: per cui il ricercatore capì che lo stress psichico può implicare la liberazione degli ormoni dello stress, scatenanti l’inizio o aggravanti il decorso del diabete.
Selye ricorda come Sir Frederick Banting, spesso in visita a Montreal, mostrasse aperto interesse ai suoi programmi: "si sistemava sull'orlo della scrivania, per ascoltare con interesse le mie fantasticherie sulla «sindrome dell'indisposizione.  Nulla avrebbe potuto giovarmi di più! Egli mi aiutò anche ad assicurarmi il primo modesto finanziamento per questo genere di ricerca, ma questo non era il lato più importante. Più di qualsiasi altra cosa al mondo mi occorreva il suo appoggio morale, la sensazione rassicurante che lo scopritore dell'insulina mi prendeva sul serio."

Hans Selye, con la sua teoria dello stress, ha consentito una nuova interpretazione fisiologica delle interferenze tra psiche e diabete

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Il processo di accettazione
Dall’insorgenza del diabete sono state osservate alcune fasi nel processo di accettazione attiva della condizione diabete:

1. la fase del rifiuto: spesso, all’esordio del diabete, ci sono lo shock e il diniego della nuova realtà. Ci si comporta, cioè, come se la sindrome non ci fosse e si nota un rifiuto della terapia: c’è la paura del fatto di doversi fare la siringa più volte al giorno, delll’ignoto e quindi di non potercela fare;   
2. la fase della ribellione: ad alcuni effetti (tipo crisi ipoglicemiche) si cerca una giustificazione della patologia difficile se non impossibile da giustificare, che terminano con domande del tipo “perché doveva capitare proprio a me ?” “che cosa ho fatto di male ?”.   Si può manifestare attraverso reazioni di ira con manifestazioni aggressive anche e soprattutto contro i propri cari (genitori, fratelli, fidanzata, moglie, etc.) rifiutando il loro aiuto nei momenti del bisogno come quello dell’ipoglicemia. Alcuni soggetti manifestano il proprio disappunto con  termini verbali volgari e di insulto (in pratica con le parolacce) ricorrendo a comportamenti improvvisi e violenti (ad esempio con schiaffi): impossibile nonché pericoloso in questi casi somministrare il glucagone. Il problema di base è che il diabetico è comunque un soggetto “diverso” dalle persone “normali” (cosa che sa bene) tuttavia dovendo avere delle accortezze maggiori per potersi sentire come dire “normali”: se vuole mangiare più cioccolato lo può fare ma deve sapere che dovrà adeguare il quantitativo di insulina in modo corretto al fine di evitare sbalzi della glicemia, tutte cose che impongono un lavoro mentale aggiuntivo, quindi una fatica maggiore.  Alle visite di controllo è solito falsificare i diari giornalieri per nascondere le proprie trasgressioni alimentari che invece apparirebbero dal diario evitando controlli, evitando  in tal modo le scontate domande del medico che noterebbe valori fuori norma; se mente per uscire dall’imbarazzo di rispondere a certe domande “scomode”; si vede il medico come un freddo controllore sottoposti al suo giudizio, non percependosi invece l’aiuto che da costui potrebbe trarsi dalla sua esperienza.
3. la fase del compromesso:  è questa una fase transitoria in cui ancora il diabetico mente a se stesso;  si cerca una soluzione che può arrivare al patteggiamento (con il diabete) o ad una forma di accettazione parziale (quindi non totale) della realtà; premesso che la tendenza è sempre quella di negare la condizione del diabete, il non seguire una data prescrizione terapeutica costituisce ancora un tentativo di fuga dalla realtà; una forma di protesta contro il diabete, più precisamente, contro le limitazioni che esso impone sia sotto il profilo alimentare che comportamentale.  

A questo punto possono seguire alternativamente o in sequenza due ulteriori fasi:

4. la fase della depressione: questa fase  spesso contiene contenuti di speranza. Può manifestarsi, sia con un atteggiamento di pessimismo, di sfiducia in sé, di isolamento, sia con atteggiamenti di irascibilità e di aggressività verso tutto e verso tutti.  Questa situazione si può aggravare in concomitanza di  complicanze. È importante a questo punto un sostegno psicologico che può essere trovato nella famiglia o anche in realtà come le Associazioni dei diabetici che possono fornire, grazie ai gruppi di discussione, la liberalizzazione delle proprie ansie per lo più dovute a pregiudizi o a ignoranza.  In questa fase, infatti, i minimi particolari possono avere per la persona una importanza enorme: le parole del medico, degli infermieri, dei familiari assumono una notevole rilevanza e possono diventare motivo esagerato di speranza o di scoraggiamento.
5. la fase dell’accettazione attiva: è questa l’ultima fase ove il diabete diventa il “mio diabete”, cioè un modo di vivere, uno stato di salute condizionato e non un concetto generico e minaccioso sul quale non si può esercitare alcun controllo il che può avvenire anche dopo molti anni all’insorgenza. Può avvenire in seguito ad alcuni eventi della vita del diabetico che lo facciano; un elemento a cui si evince l’accettazione è che il diabetico non nasconde più la sua condizione: ne parla apertamente con amici ed estranei facendo intendere che per costui non è più un problema anzi cerca di dare consigli.  Come risultato si ottiene un buon equilibrio metabolico e quindi una prevenzione delle complicanze, attraverso l’integrazione armonica con l’equipe curante e l’adeguamento al regime terapeutico che viene così inserito negli schemi di comportamento quotidiani.

Tale processo, sebbene indichi una crescita, è dinamico e non lineare, cioè non impone un passaggio da una fase all’altra nell’ordine in cui sono state descritte, né suggerisce che una volta arrivati alla fase di accettazione attiva non ci possano essere battute di arresto o ritorni a fasi precedenti.

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Assistenza psicologica nella fase della
a) accettazione:  è molto importante partecipare alle attività di educazione sanitaria promosse dalle Associazioni diabetici campi scuola, corsi di informazione e formazione, consulenza psicologica per lo stimolo, attraverso strumenti comportamentali, dei processi di autogestione e accettazione attiva del proprio diabete, gruppi di discussione con altri che vivono la stessa condizione e altre iniziative per il miglioramento dell’immagine e dello status civile e sociale del diabetico.
Negli ultimi anni Internet ha svolto un ruolo molto importante per facilitare lo scambio di informazioni ed esperienze.  In rete esistono Forum e gruppi di discussione sul diabete, aventi il duplice scopo di formare una vera e propria rete di supporto di tipo solidaristico e di scambio di informazioni/ esperienze.
Gli interventi a livello medico e psicologico sono fondamentali  affinchè il paziente possa ritrovare un benessere generalizzato,aiutandolo a vivere la malattia in maniera meno passiva, “per sentirsi meno schiavi e più attori, cercando di sviluppare in costui un senso di autoefficacia e padronanza nell'autogestione del proprio stato di salute” (Annalisa De Filippo, psicologa):

  • sotto il profilo medico, il medico essendo visto come un freddo contabile dei numeri, deve atteggiarsi non come un come un supervisore della salute dei pazienti adolescenti quanto come un amico che accetta il comportamento del paziente facendolo sentire a suo agio e non come soggetto che “non deve” ma “che può” fare ma con accortezza in modo che il diabetico non si senta giudicato.
  • sotto il profilo psicologico, “l'intervento psicologico può essere efficace nel favorire la gestione della terapia attraverso l'espressione e la condivisione delle proprie emozioni e della rappresentazione della malattia ponendo l'accento su paure, difficoltà, resistenze ma anche strategie e risorse” (Annalisa De Filippo, psicologa).

La negazione della malattia e la rabbia sono tappe fondamentali nell’accettazione della nuova condizione di vita da parte del malato. Anche in questo caso l’intervento psicologico può essere decisivo.

L'obiettivo – chiarisce la dottoressa - è favorire l'accettazione di sé e del diabete considerandolo come diversa condizione di salute, un'accettazione che permette l'introduzione di modifiche al proprio stile di vita più serenamente”.

Importantissimo il ruolo della famiglia e delle persone vicine al malato, non solo mostrando supporto e comprensione ma anche modificando loro stesse il proprio stile di vita (ad esempio nell’alimentazione tutta la famiglia sceglie di mangiare alimenti senza zucchero): la famiglia è importante nella gestione delle malattie croniche in quanto attraverso stili comportamentali ed il dialogo permette di non far gravare sul diabetico il suo status di malato.
Il compito dei genitori di bambini e ragazzi, spiega la psicologa Annalisa Saggio, con il diabete non è solo consegnare al Pediatra diari glicemici perfetti, quanto superare le loro ansie e sensi di protezione aiutando i figli a dare il giusto valore al diabete e alle sfide che questo pone.
Insomma il genitore dovrebbe mettere più attenzione a quello che pensa e meno a quello che fa.

b) depressione:  la persona con diabete deve assumere un ruolo attivo nei confronti della terapia, essere responsabile e protagonista, al fine di gestirla con serenità mentre la depressione comporta un atteggiamento opposto a questo.  Una persona con diabete ha il doppio delle probabilità di divenire clinicamente depressa mentre fra le persone con diagnosi di depressione, il diabete è più frequente.
Di certo il diabete favorisce la depressione in quanto influenza alcuni degli aspetti che hanno forte valenza nella vita: il cibo, la sessualità. Ma è stato anche studiato il percorso inverso: la depressione sembra essere associata a un’alterazione dell’asse ipotalamo-surrene che comporta anche una maggiore produzione di cortisolo, un ormone iperglicemizzante. In ogni caso la depressione comporta un netto peggioramento dell’equilibrio glicemico del paziente  (Paolo Di Berardino, Responsabile del Servizio di Diabetologia dell’Ospedale di Atri, coordinatore del Gruppo di studio Diabete e Psicologia).
La diagnosi del diabete ha un forte impatto sulla qualità di vita del paziente suscitando importanti reazioni emotive:   il diabetico è un soggetto sottoposto a forti pressioni interne ed esterne in continua lotta tra loro. La sua mente lavora continuamente per conoscere meglio il “proprio io” al fine di dare una giustificazione alla malattia che lo abbia coinvolto suo malgrado ma anche al fine di cercare di trovare una forma di assuefazione ed adattamento a questa convivenza.  E’ un soggetto sempre sotto esame non solo da parte del medico al momento del controllo, ma anche per le decisioni che deve prendere quotidianamente quindi continuamente, per mantenere l’equilibrio glicemico, dove il controllore, quindi, non è il medico ma il suo corpo con le probabili ipoglicemie e iperglicemie che ne possono seguire. Problematiche affrontate in uno stato mentale non lucido ma condizionato in senso negativo dal timore di scelte sbagliate che quindi possono essere scelte prese in modo non imparziale.
Nella pratica clinica di tutti i giorni gli aspetti psicosociali ricoprano grande rilevanza nella cura del diabete. Questo perché alla persona con diabete viene chiesto di effettuare un importante cambiamento dello stile di vita, svolgendo un ruolo attivo nella gestione della malattia onde essere protagonista nel percorso di cura; e per molti pazienti le dinamiche psicologiche, possono rappresentare un ostacolo per l’accettazione della malattia e, quindi, per il raggiungimento del buon controllo (dr.ssa Patrizia Ruggeri, responsabile dell’Unità operativa di Diabetologia dell’Azienda ospedaliera di Cremona) e ciò non per delegare a una specialista i problemi ma per offrire un approccio personalizzato.
Diventa importante l’aiuto di uno psicologo non solo per il paziente diabetico ma anche per assistere i genitori nel caso di bambini e ragazzi, come avviene già in alcuni ospedali come il Bambin Gesù di Roma,  presso la stessa Azienda ospedaliera di Cremona  anche se, purtroppo, solo una minoranza dei pazienti “chiede aiuto”. Di fatto è il diabetologo che propone loro di avvalersi anche del supporto dello psicologo.

È importante distinguere fra una depressione clinica, vera e propria “malattia”, e un normale “stato depressivo”, che si può presentare nel processo di elaborazione ed accettazione del diabete. Secondo la psicologa dr.ssa Emanuela Spotti “nel percorso d’accettazione di una malattia cronica, si inserisce un periodo di depressione, e  spesso il paziente, se non aiutato in questa fase, potrebbe non trovare un nuovo modo di prendersi cura di sé.  Quello che è possibile fare nell’ambito di un Team di diabetologia sottoposto alla pressione di migliaia di pazienti non è moltissimo, ma può essere risolutivo”.
Sicuramente il personale medico, così come gli amici e i parenti della persona depressa, non devono aggravare la situazione: “dire a un depresso: esci, vai in giro, riprendi a fare le cose che ti piaceva fare” è paradossale ed è sbagliato in quanto il sintomo della depressione viene riversato in faccia a chi ne soffre come un’accusa (dr. Paolo Di Berardino).
Altrettanto sbagliato è sottolineare come l’atteggiamento del paziente depresso possa essere la causa del peggioramento del suo equilibrio metabolico.
Occorre limitarsi ad accogliere ed ad ascoltare  senza mai giudicare: lo stato depressivo colpisce nella propria capacità di vedersi e di riprogettarsi; la persona con diabete e con uno stato depressivo, deve essere ascoltata sulle difficoltà pratiche e gli stati emotivi che incontra, quali paura, confusione, rabbia e tristezza. Questi aspetti intervengono nell’accettazione della malattia e nell’adesione alla terapia. Condividere è spesso un passo importante per costruire una relazione terapeutica tra il paziente e il Team di cura.
La compresenza di depressione e diabete instaura spesso un circolo vizioso: l’atteggiamento depressivo porta a un peggioramento della glicata, spesso ad un aumento del peso, del colesterolo e dei trigliceridi: l’aggravarsi del quadro clinico viene vissuto dal paziente come un giudizio negativo sulla sua persona finendo per aggravare la depressione. Questa spirale può però essere interrotta con una attività congiunta del team di cura e le persone che stanno accanto al diabetico in modo da consigliare il diabetico a scelte che possono portate a costui dei benefici: si pensi ad esempio al consiglio di adottare il microinfusore che per il diabetico potrebbe portare ad un equilibrio glicemico senza grandi sforzi per costui con l’effetto di far riaccrescere l’autostima con il superamento della fase della depressione.  

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Fonti:
http://www.museodeldiabete.com/storia22.htm
http://www.diabete.net/le-diverse-fasi-di-accettazione-del-disturbo/conoscere-il-diabete/17919/
http://www.benesserevillage.it/browse/for/Salute/Malattie/diabete-mellito-psicologia-MjIxNg453
http://www.progettodiabete.org/indice_net1000.html?expert/e1_44.html
http://www.modusonline.it/26/depressione.asp