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La sottocute
I siti di iniezione
Rotazione dei siti
Porte di accesso (I-port advance)
Lipodistrofie

Il tessuto ove viene inettata l'insulina è la sottocute.
La pelle è composta da tre livelli:

1. l’epidermide (il primo livello superiore), uno strato molto sottile che è quello che si vede dall’esterno;
2. il derma (il livelo centrale), che contiene i bulbi piliferi, le terminazioni nervose, le ghiandole sudoripare e i vasi sanguigni. Lo spessore dei primi due strati di pelle è pressochè uguale per tutti gli individui di qualsiasi corporatura ed è in media di 2 mm;
3. il tessuto sottocutaneo (il livello inferiore), uno strato di grasso posto a ridosso dei muscoli.

Per ottenere un buon controllo della glicemia sono di fondamentale importanza il tipo, la dose di insulina e il modo in cui essa viene somministrata. La tecnica di somministrazione dell'insulina influenza il controllo glicemico più di quanto generalmente si pensi.
Vari studi che, utilizzando tecnologie come la RMN (risonanza magnetica nucleare) hanno permesso di capire che per ottenere l'effetto desiderato con la dose prescritta e, quindi, per garantire il miglior assorbimento possibile, l'insulina deve essere iniettata nel tessuto adiposo sottocutaneo, evitando con cura che penetri nel derma, nel muscolo o addirittura nel peritoneo.
Vari studi hanno dimostrato una differenza nell'assorbimento e nella durata di varie insuline quando vengono iniettate nel grasso sottocutaneo e nel muscolo :  è noto a tutti che materiali diversi assorbono a differenti velocità e lo stesso vale per i diversi livelli della pelle.
Per funzionare correttamente l'insulina deve essere assorbita in modo lento e costante nel tessuto sottocutaneo il quale assicura che l'insulina venga rilasciata nel corpo senza problemi, aiutando a regolare la glicemia in modo uniforme .
Una iniezione di insulina intramuscolare avrebbe un assorbimento molto più rapido potendo portare ad inaspettate ipoglicemie, quindi un un controllo della glicemia più difficile. L'assorbimento di insulina ad azione rapida o intermedia aumenterebbe almeno del 50% se iniettata per via intramuscolare nelle cosce, mentre nell'area addominale questa differenza è meno significativa; ciò è da attribuire ad un maggior flusso sanguigno nel grasso sottocutaneo dell'addome rispetto al grasso delle cosce.
Altri fattori come l'esercizio o la temperatura corporea o ambientale hanno un'influenza maggiore sull'assorbimento se l'insulina verrebbe depositata nel tessuto muscolare invece che nella sottocute, a causa del maggior flusso di sangue e della maggiore dispersione meccanica dovuta alla contrazione dei muscoli.
Inoltre l'iniezione di insulina nel tessuto intramuscolare sarebbe più dolorosa.

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Un fattore che influisce in modo significativo nel depositare l'insulina nel giusto strato di  tessuto è la lunghezza dell'ago.
Fino a tempi recenti le raccomandazioni per la lunghezza dell'ago si sono concentrate sull'indice di massa corporea (BMI), il sesso e l'età della persona con diabete: per raggiungere il tessuto adiposo la tecnica comunemente usata era (ma è  tuttora) quella del pizzicotto o c.d. "della plica", ovvero occorre:

• Pizzicare una parte di pelle con tre dita (tra l’indice, il pollice e il medio);

• Sollevare solo la pelle e non il muscolo sottostante;

• Inserire l'ago a 90° al centro di essa per poi rilasciare dopo aver inserito

N.B.: la plica sul sito di iniezione deve essere mantenuta durante tutta l’iniezione.

• Rimuovere l’ago lentamente, rilasciando la presa contemporaneamente

Si può evitare la plica se si inietta il farmaco con un inclinazione dell'ago di 45° o se il sito prescelto è il gluteo.

Le immagini di risonanza magnetica nucleare hanno mostrato che lo strato di epidermide e derma, che ricoprono lo strato adiposo sottocutaneo nei principali siti di iniezione, variano tra 1,5 millimetri (mm.) e 3 mm. sia nei pazienti obesi che in quelli magri.
Quindi, per alcuni autori, per la somministrazione sottocutanea è sicuro utilizzare aghi da 5 o 6 mm. in tutte le tipologie di pazienti, con il vantaggio che questi aghi più corti hanno anche un diametro più piccolo e quindi provocano meno ansia e dolore che gli aghi più grandi tuttal’più che vari studi dimostrano che l'assorbimento dell'insulina nell'adipe superficiale è uguale a quella nell'adipe profonda, più vicino al muscolo.

Con aghi intorno ai 4-5 mm., il pizzicotto non serve quasi mai, tranne che nel caso di bambini molto piccoli.

Per misure superiori (da 6- 8 mm.) al fine di evitare che l’insulina possa esser assorbita dai muscoli, come nel caso degli adulti magri ed adolescenti è consigliato per costoro usare la tecnica della plica).

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I siti di iniezione
I siti per iniettare insulina sono quattro:

1. Addome: la zona di iniezione è localizzata a sinistra e a destra dell’ombelico, a quattro dita di distanza (circa 15-20 cm); in questa sede l’inizio e la durata dell’azione dell’insulina risultano piuttosto omogenei .
2. Gluteo: la parte più alta e vicina ai fianchi, raggiungibile anche facendosi l’iniezione da soli è ideale per l’ultima somministrazione della giornata.
3. Cosce:  la zona è compresa tra i fianchi e il ginocchio nella gamba. Le parti frontale e interna della coscia o quella interna delle braccia, vanno evitate perché l’iniezione risulta più dolorosa; Immagini di RMN mostrano che nelle gambe si trova maggior tessuto adiposo immediatamente sotto al grande trocantere invece che a metà lunghezza del femore ;
4. Braccia: si deve considerare la parte esterna compresa tra spalla e gomito nel braccio; la parte frontale e interna della braccia vanno evitate perché l’iniezione risulta essere più dolorosa; Immagini di RMN mostrano che il tessuto adiposo nel braccio, aumenta via via che si scende lungo l'omero lateralmente e posteriormente ;

Utilizzare, nel corso della giornata, tutti i siti, a rotazione, è molto importante per prevenire antiestetici noduli che si formano pungendo sempre nello stesso punto. Con le attuali insuline e i nuovi farmaci iniettivi, qualunque sito può essere utilizzato a condizione che si utilizzi la tecnica giusta e l’ago di lunghezza appropriata.

In caso di autosomministrazione di insulina si potrebbero avere maggiori difficoltà di seguire la somministrazione del farmaco.  Inoltre l’utilizzo frequente delle braccia potrebbe aumentare l’assorbimento e quindi l’azione dell’insulina .

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Rotazione dei siti
La principale ragione per effettuare in modo costante la rotazione dei siti è quella di evitare di iniettare sempre nello stesso punto  e conseguentemente evitare il rischio di lipodistrofia, dei rigonfiamenti, dei grumi che si formano sotto la pelle.
La rotazione dei siti consiste nell’alternare i punti in cui iniettare l’insulina  immaginando  una mappa con diversi siti in cui iniettare durante il giorno. Così facendo, si ha un maggior controllo del glucosio nel sangue.
Inoltre l’iniezione fatta nello stesso punto regolarmente può indurire il tessuto sottostante provocando lipoipertrofie con conseguenti alterazioni sull’assorbimento dell'insulina e sulle conseguenti possibili ipo o iperglicemie.
Per ruotare i siti di iniezione, si può seguire la regola dell’orologio o delle griglie di rotazione.

Nel caso dell'orologio, occorre seguire il principio “stessa ora, stesso sito”: al momento di ogni iniezione (colazione, pranzo, cena), viene associato uno specifico sito (per esempio addome al mattino, braccia a pranzo, cosce a cena e glutei al momento di andare a letto) e ogni giorno questa regola viene ripetuta. Inoltre all’interno dei siti di iniezione occorre alternare le zone e per farlo, si dividono idealmente i siti di iniezione in quadranti (o a metà quando si usano le cosce o i glutei), iniettando in un quadrante alla settimana e spostandosi poi in senso orario, come nella foto sotto indicata. Si può utilizzare anche la stessa zona ma in tal caso tra una iniezione e l’altra devce esserci una distanza minima pari alla larghezza di un dito  (almeno 1 cm.) per evitare traumi del tessuto. È inoltre sempre consigliabile alternare il lato destro e il lato sinistro. 
 

Nel secondo caso occorre utilizzare delle apposite griglie di rotazione (http://www.bd.com/it/diabetes/page.aspx?cat=31579&id=63090): posizionando queste griglie sui siti di iniezione, esse ti saranno di aiuto per effettuare la rotazione e per non iniettare sempre nello stesso punto.

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Porte di accesso (I-port advance)
Per limitare il numero di iniezioni sono state prodotte le nuove porte d’accesso i-port advance, un dispositivo che mantiene una cannula morbida e flessibile nella sottocute per 72 ore (consigliate); funziona come porta d’accesso attraverso la quale l’insulina viene erogata direttamente nella sottocute evitando quindi nuove iniezioni. La cannula è agganciata ad un supporto di plastica che si attacca alla cute attraverso un cerotto e alla cui sommità presenta una membrana dove viene inserito l’ago della siringa o dell’iniettore a penna, quindi senza necessità di perforare la cute. Questo supporto non è necessario rimuoverlo né si stacca quando si compie esercizio fisico nell’acqua come il nuoto.
Anche per questo dispositivo varrà la regola della rotazione dovendo applicare il dispositivo nei vari siti seguendo la regola dell’orologio: i primi 3/5/7 giorni (secondo la cadenza  prestabilita) sull’addome destro e negli ulteriori cicli, a rotazione, sull’addome sinistro, coscia destra prima e sinistra poi, braccio destro prima e sinistra dopo in modo da ritornare sul primo sito dopo molto tempo (minimo 15 giorni seguendo il ciclo di tre giorni e addirittura  25 giorni se si segue il ciclo di 5 giorni e dopo un mese se si segue il ciclo di 6 giorni).
E’ possibile optare pure per due o quattro siti considerato che comunque i giorni del ciclo sono sufficienti a far smaltire l’insulina inoculata nel precedente sito avendosi comunque l’accortezza di applicare il dispositivo in una zona diversa dello stesso sito (minimo un centimetro).           

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Lipodistrofie
La lipodistrofia consiste nell’anomala formazione e/o distruzione di tessuto adiposo nelle aree del corpo in cui viene iniettata l’insulina.
Si presentano come formazioni benigne a tessuto adioso che si presentano come noduli sottocutanei di forma e dimensioni variabile (da una noce, pallina da golf a un pompelmo, nelle forme più gravi).
Può presentarsi in qualsiasi sito utilizzato per l’iniezione di insulina: gambe addome, braccia e glutei.

Tra le cause si distinguono:

• il riutilizzo degli aghi;
• l’ormone dell’insulina iniettata ripetutamente nello stesso punto che fa crescere il tessuto sottocutaneo fino a formare dei noduli di grasso. Queste sono le lipodistrofie, che a volte appaiono come aree in cui la pelle è più scabra al tatto o come una sorta di cellulite localizzata.

Non rappresentano solo un problema estetico, in quanto principalmente influiscono sul rilascio dell’insulina iniettata alterandone l’assorbimento, causando ipo e iperglicemie: queste zone diventano meno sensibili e il paziente, avvertendo meno il dolore all'iniezione, può essere portato a preferire questo sito ma rendendo più arduo il controllo della glicemia.
Molte persone con diabete tendono a iniettare insulina sempre negli stessi punti, alcune anzi preferiscono le aree con lipodistrofie perché sono meno ricche di recettori nervosi, senza sapere che così facendo peggiorano il loro controllo glicemico.  In tali evenienze è opportuno evitare per molte settimane o mesi di usare quella zona per iniettare insulina: in questo modo sia  pure con molta lentezza la lipodistrofia si riassorbe quasi sempre (Mauro Ragonesi, coordinatore sanitario dei Centri diabetologici e dei poliambulatori specialistici Acismom).

Per eliminare e prevenire la lipodistrofia occorre seguire le seguenti regole:

1. evitare le iniezioni nei noduli;
2. usare aghi nuovi o comunque usati non più di due volte;
3. ruotare i siti di iniezione in modo da far riconciliare il tessuto adiposo.

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Fonti
http://www.bd.com/it/diabetes/page.aspx?cat=31579&id=63088
http://www.bd.com/it/diabetes/page.aspx?cat=31579&id=63090
http://www.infermieristicapediatrica.it/index.php?option=com_content&view=article&id=64:insulina-come-garantire-una-somministrazione-corretta&catid=4:tecniche&Itemid=12
http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Insulina&vo=Avvertenze
http://www.modusonline.it/38/conoscere.asp
http://www.i-port.com/i-port-advance.htm

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